中部運輸局キョク三重運輸支局長　　殿

理　　　　由　　　　書　　　（盗難、遺失等トウ）

自動車登録番号又は車両番号

車　　　　台　　　　番　　　　号

理由書提出の事由

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ナンバープレートの盗難、遺失等トウ

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自動車シャ予備検査証ショウの盗難、遺失等トウ

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自動車検査証ショウの盗難、遺失等トウ

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一時抹消登録証明書の盗難、遺失等トウ

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軽自動車届出済証ショウの盗難、遺失等トウ

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その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

盗難等年月日

平　成シゲル　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日

届出警察署名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　警察署

届出年月日及び受理番号

平　成シゲル　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日　　　　　第　　　　　　　　号

盗難・遺失等トウにあった場所や状況

なお、発見された場合には速やかに返納するとともに、本件に関し問題が生じた場合は、私の責任において処理することを誓約致します。

平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日

住　　　　所

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

㊞