手テ　　数カズ　　料リョウ　　納オサム　　付ヅケ　　書ショ
　 　 　 　 　 　 　 　 　 申　　請　　人 　TEＬ　（　　　）　　　　－ 　
自動車登録番号　 　 　 所有者又は使用者 　 　 又　は　申　請 　 　
又は 車 台 番 号 　 　 の氏 名 又は 名 称 　 　 代　理　人　の 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏名及び住所 　 　 　
 □新規シンキ登録・新規検査 　  □変　　更　　登　　録  □移ワタル　転　登　録  □永 久 抹マチ 消ケ 登ノボル 録リョク  □輸出抹消仮登録 □継　　続　　検　　査 □登録事項等証明書
 型式指定車 　  型式指定車以外  □自動車検査証記入  ①自 動 車 検 査 証  □一1 時 抹マチ 消ケ 登ノボル 録リョク 　  証　明　書　返　納  ①自 動 車 検 査 証 　
 ①完成検査終了証 　  ①自 動 車 検ケン 査ジャ 票ヒョウ 　　（構造等変更検査）  ②譲  渡  証  明  書   □輸出抹消仮登録  □輸 出 予 定 届 出  ①限定自動車検査証 　
　  譲  渡  証  明  書  　 　  （予備検査証）  ①自 動 車 検 査 証  ③印  鑑  証  明  書  ①自 動 車 検 査 証     証明ショウメイ書ショ返納 　  ②保安基準適合証 　
 ②印　鑑　証　明 　  ②一時抹消登録証明書  ②原因を証する書面  　旧キュウ ・ 新シン所有者ショユウシャ  ②印　　鑑　　証　　明  ①輸出抹消仮登録証明書  ②限定保安基準適合証  合ゴウ　 計ケイ
 　 （資格証明書） 　  ③譲　渡　証　明　書  ③委 　　　任 　　 　状 　 （資格証明書）  　 （資格証明書）  ②輸ユ出予定届出証明書 　 　　　　　　　　　　　　　 両リョウ
 ③委　 　　任　 　 　状 　  ④印　鑑　証　明  ④保管場所証明書  ③委 　　　任 　　 　状  ③委 　　　任 　 　　状 　　 　 　  手数料テスウリョウ
 ④保管場所証明書 　  　 （資格証明書）     （適用地域）  ④保管場所証明書  ④そ　　  　の  　　　他  手数料　　 　 検査手数料 　　　　　　　　　　　　　 円エン
    （適用地域） 　 　  ⑤そ　　  　の 　 　　他     （適用地域） 　 　  円 　 円エン　 □検査記録事項等証明書
 ⑤そ　　　  の  　　　他  ③委 　　　任 　　 　状 　  ⑤そ　　　 の  　　　他 　 　  □番バン　号ゴウ　変ヘン　更サラ 　  □自動車検査証再交付 　
　 　  ④保管場所証明書 　 　 　 　 　  ①自 動 車 検 査 証  □検査標章再交付  合ゴウ　 計ケイ
　 　     （適用地域） 　 　 　 　 　  ③委 　　　任 　 　　状  □限定ゲンテイ自動車検査証再交付 　　　　　　　　　　　　　 両リョウ
　 　  ⑤そ　　 　の 　 　　他 　 　 　 　 　  □更サラ 　正セイ 　登ノボル　 録リョク 　  手数料テスウリョウ
　 　 　 　 　 　  □解　　体　　届　　出  ①自 動 車 検 査 証 　 　　　　　　　　　　　　　 円エン
　 　 　 　  □所有者変更記録  □輸ユ　　出デ　　届トドケ　　出デ  ②原因を証する書面  □予　備　検　査  □そ　 　　の　　 　他
　 　 　 　  ①抹消登録証明ショウメイ書ショ  ①一時抹消登録証明書  ③委 　　　任 　 　　状  ①保安基準適合証 　
　 　 　 　  ①一時抹消登録証明書  ①抹消登録証明ショウメイ書ショ  □自動車検査証返納証明書  ①限定自動車検査証 　
 登録手数料 　  登録手数料  登録手数料  ①自動車検査証返納証明書 　  ①自 動 車 検 査 証  ①限定保安基準適合証 　
 　　　　　　　　　　　 　円 　　　　　　　　　　　　　 円エン  　　　　　　　　　　　 　円  ②所有権を証する書面 　 　 　 　 　
 検査手数料 　  検査手数料  検査手数料  ③そ　　　  の  　  　他  手数料  手数料 　  検査手数料 　
 　　　　　　　　　　　 　円 　　　　　　　　　　　　　 円エン  　　　　　　　　　　　 　円 　 　 　　　　　　　　　　　　　 円エン  　　　　　　　　　　　 　円 　　　　　　　　　　　　　 円エン 　
　 　 　 　 　 　 　 確アキラ　　　認ニン　　　印イン 経キョウ　　　由ヨシ　　　印イン 受ウケ　　　付ヅケ　　　印イン 自動車登録番号標
　 　 　 　 返  納  確  認  印
印　　 　紙　　 　貼　　 　付　　 　欄 印　　 　紙　　 　貼　　 　付　　 　欄 　 　 　 　 　
　 　 　 保タモツ 険ケン 証アカシ 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
（登       　　　　録） （登       　　　　録） 指ユビ 定サダム 書ショ 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 申サル 請ショウ 印イン 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　備　考（1）申請の種別に応じて当該箇所にマークして下さい。
　　　　　（2）新親登録、新鹿検査及び予備検査の申帝に使用する場合は、車台番号を記入して下さい。
　　　　　（3）登録事項等証明書の交付を請求する場合において、請求に係る自動車が2両以上の場合、その自動車登録番号を登録事項等証明書欄に記載して下さい。
　　　　　（4）各欄に掲げる書面のうち同一の数字で示されたものについては、いずれか1つ又はそのうちの組合せが提出・提示書類として必要であることを示します0