保タモツ 管カン 場バ 所トコロ 使ツカ 用ヨウ 承ウケタマワ 諾ダク 証アカシ 明メイ 書ショ
警察署長提出用
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　
保タモツ　 管カン　 場バ　 所トコロ　 の　 位クライ 　置チ 　
　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
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　 　  住ジュウ 所トコロ 　
　 　 　 　
使ツカ　　　 　　　　用ヨウ　　 　　　　　者シャ 　 　 　 　 　 　 　 　 (           ) 　　　局キョク 　　　番バン
　 　 　
　 　 　
　 　  氏シ 名メイ 　
　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 年ネン 月ガツ 日ヒ から 　
使　　　　 用　　　 　期　　 　　間 　 　
　 　 　 年ネン 月ガツ 日ヒ まで 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 上記ジョウキのとおり自動車ジドウシャの保管ホカン場所バショとしての使用シヨウを承諾ショウダクしたことを証明ショウメイする。 　
　 　
　 年ネン 月ガツ 日ヒ 　
　 　
　 〒　（　　　　　　） 　
　 　
　 住ジュウ　　　　所トコロ 　
　 　
　 　
　 (　　　　　　　） 局キョク 番バン
　 フ　リ　ガ　ナ 　
　 氏シ　　　　名メイ ㊞ 　
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　備考ビコウ　　共有キョウユウの場合バアイは、共有キョウユウ者シャ全員ゼンインの住所ジュウショ・氏名シメイを記入キニュウしてください。