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別記様式第１号 （第１条関係） |
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自 動 車 保 管 場 所 証 明 申 請 書 |
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車 名 |
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型 式 |
車 台 番 号 |
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自 動 車 の 大 き さ |
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長さ |
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センチメートル |
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幅 |
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センチメートル |
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高さ |
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センチメートル |
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自動車の使用の本拠の位置 |
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自動車の保管場所の位置 |
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※保管場所標章番号 |
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自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。 |
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〒 （ ） |
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年 |
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月 |
日 |
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警察署長 殿 |
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住 所 |
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申請者 |
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フ リ ガ ナ |
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氏 名 |
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㊞ |
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（ ） |
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局 |
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番 |
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第 号 |
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自
動 車 保 管 場 所 証 明 書 |
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自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。 |
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年 月 日 |
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警 察 署 長 印 |
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保管場所の所有区分 |
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自 動 車 登 録 番 号 |
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新規 |
増車 |
代替 |
前 車 の 登 録 番 号 |
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連 絡 先 （申請者以外） |
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自己単独所有
・ 共有 ・ その他 |
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℡ |
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（担当者 ） |
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備 考 １．自動車の使用本拠の位置が、旧自動車 （申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ。） に係る使用本拠の位置と |
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同一であり、かつ、申請に係る場所が旧自動車の保管場所とされているときは、保管場所標章番号欄に旧自動車に表示されている保管場所標章に係る保管場 |
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所標章番号を記載して、所在図の添付を省略することができる。
ただし、警察署長は、保管場所の付近の目標となる地物及びその位置を知るため特に必要が |
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あると認めるときは、所在図の提出を求めることができる。 |
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２．申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 |
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３．証明書の有効期限は、証明の日から概ね１ヶ月です。 |
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４．枠外の自動車登録番号欄は、この証明書により登録される番号 （未定の場合は空白） を記載して下さい。 ５． 用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とする。 |
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