保タモツ 管カン 場バ 所トコロ 使ツカ 用ヨウ 権ケン 疎ソ 明メイ 書ショ 面メン （ 自ジ 認ニン 書ショ ）

証明ショウメイ申請シンセイ・届トドケ出デに 係カカワる保管ホカン場バ所ショである 土地トチ・建物タテモノ は、 私ワタシの所有ショユウであることんに相違ソウイいありません。

年ネン

月ガツ

日ヒ

〒　（　　　　　　）

住ジュウ　　　　所トコロ

(　　　　　　　）

局キョク

番バン

フ　リ　ガ　ナ

氏シ　　　　名メイ

㊞

備考

１．保管ホカン場所バショ証明ショウメイ申請シンセイの場合バアイは、証明ショウメイ申請シンセイに、保管ホカン場所バショ届トドケ出デの場合バアイは届トドケ出デに○をつけてください。

２．土地トチ・建物タテモノについては、どちらか当アてはまる方ホウ　（両方リョウホウに当アてはまる場合バアイは両方リョウホウ）　に○をつけてください。