自　動　車　使　用　計　画　書
						平成　　　年　　　月　　　日
三重県自動車事務所長　殿
				住　　所
				氏名（名称）
下記のとおり自動車の使用を計画しておりますので、報告いたします。
				記
登録番号
車台番号
自動車の種類
自動車の使用目的
主たる運行範囲