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申 請 依 頼 書 |
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氏 名 |
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私は、今般 |
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を代理人と定め、下記検査対象軽自動車の |
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住 所 |
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［ １.新規検査 2.自動車検査証記入 3.自動車検査証返納届 4.自動車検査証返納証明書交付 5.自動車検査証再交付 |
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6.検査標章再発行 7.継続検査 ］ |
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申請に関する手続きを委託します。 |
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記 |
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車 両 番 号 |
車 台 番 号 |
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平成 年 月 日 |
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使用者 |
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旧使用者 |
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氏名又は名称 |
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㊞ |
氏名又は名称 |
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㊞ |
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住 所 |
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住 所 |
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所有者 |
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旧所有者 |
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氏名又は名称 |
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㊞ |
氏名又は名称 |
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㊞ |
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住 所 |
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住 所 |
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自動車型式指定番号 |
類別区分番号 |
車 色 |
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使用本拠の位置 |
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捨印 |
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（販売店コード） |
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