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平成 年 月 日 |
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中部運輸局三重陸運支局長 殿 |
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住 所 |
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※ |
氏名又は名称 |
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㊞ |
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申 立 （ 誓 約 ） 書 |
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私 は、 自 動 車 番 号 （ 車 両 番 号 又 は 自 動 車 予 備 検 査 証 番 号 ） |
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の |
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紛 失 し た |
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下 記 の 物 件 を |
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こ と を 申 し 立 て ま す。 な お 、 発見した場合は、直 ち に 返 納 し 、 |
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盗 難 に あ っ た |
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紛 失 |
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か つ |
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に よ っ て 起 き た 事 故 に つ い て は 、 一 切 の 責 任 負 こ と を 誓 約 し ま す 。 |
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盗 難 |
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記 |
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１. 自 動 車 検 査 証 ２. 軽 自 動 車 届 出 済 書 （軽二輪） ３. 自 動 車 予 備 検 査 証 |
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紛失又は盗難にあった物件 |
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４. 自 動 車 登 録 番 号 票 （ 前面のみ ・ 後面のみ ・ 前後とも ） ５. 車 両 番 号 票 （小型二輪 ・ 軽二輪） |
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紛失又は盗難にあった日 |
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平成 年 月 日 （頃） |
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盗 難 届 出 を し た 警 察 署 |
警 察 署 |
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紛失又は盗難にあった場所 |
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紛失又は盗難にあった理由 |
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紛失又は盗難にあった状況 |
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※ （注） 申立 （誓約） 者は、紛失又は盗難にあった下記物件につき、次の者により申立 （誓約） 下さい。 |
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1. 自動車検査証 （登録自動車・小型二輪車） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・使用者 |
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2. 軽自動車届出済証 （軽二輪車）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・使用者 |
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3. 自動車予備検査証 （予備検査自動車）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・所有者 |
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4. 自動車登録番号票 （登録自動車のナンバープレート）
・・・・・・・・・・・・・・・使用者又は所有者のうち紛失等の原因書 |
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5. 車両番号票 （小型二輪自動車・軽二輪車のナンバープレート）
・・・・・・・・・使用者又は所有者のうち紛失等の原因書 |
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