第
ダイ
12
号
ゴウ
様式
ヨウシキ
(第11条関係）
緊
キビ
急
キュウ
自
ジ
動
ドウ
車
クルマ
・
指定
シテイ
証
ショウ
返 納 届
道路
ドウロ
維持
イジ
作業
サギョウ
用
ヨウ
自動車
ジドウシャ
届
トド
け
出
デ
確認
カクニン
証
ショウ
年
ネン
月
ツキ
日
ヒ
三重県公安委員会
様
サマ
住
ジュウ
所
トコロ
届
トド
け
出
デ
者
シャ
氏
シ
名
メイ
㊞
指定
シテイ
証
ショウ
・
届
トド
け
出
デ
確認
カクニン
証
ショウ
の
交付
コウフ
年
ネン
月日
ガッピ
及
オヨ
び
番号
バンゴウ
用
ヨウ
途
ト
登
ノボル
録
リョク
(
車
クルマ
両
リョウ
)
番号
バンゴウ
返納
ヘンノウ
の
理由
リユウ
指定
シテイ
証
ショウ
・
届
トド
け
出
デ
確認
カクニン
証
ショウ
を
添付
テンプ
できないときは
その
理由
リユウ