第ダイ１号ゴウ様式ヨウシキ（第ダイ５関係カンケイ）

基準キジュン緩和カンワ認定ニンテイ申請シンセイ書ショ

平成　　　年　　　月　　　日

殿ドノ

申請者シンセイシャの氏名シメイ又マタは名称メイショウ

印シルシ

住所ジュウショ

下記カキの自動車ジドウシャについて、道路ドウロ運送ウンソウ車両シャリョウの保安ホアン基準キジュン第ダイ５５条ジョウの規定キテイに基モトづき、基準キジュン緩和カンワの認定ニンテイを受けたいので、

別添ベッテンの書類ショルイを添ソえて申請シンセイします。

記キ

１．車名シャメイ及オヨび型式カタシキ

２．種別シュベツ及オヨび用途ヨウト

３．車体シャタイの形状ケイジョウ

４．自動車ジドウシャ登録トウロク番号バンゴウ及オヨび車台シャタイ番号バンゴウ

５．使用シヨウの本拠ホンキョの位置イチ

６．構造コウゾウ又マタは使用シヨウの態様タイヨウの特殊トクシュ性セイ

７．認定ニンテイにより、適用テキヨウを除外ジョガイする保安ホアン基準キジュンの条項ジョウコウ及オヨび内容ナイヨウ

８．認定ニンテイを必要ヒツヨウとする理由リユウ

９．省略ショウリャクする添付テンプ資料シリョウ