第
ダイ
5
号
ゴウ
様式
ヨウシキ
基準
キジュン
緩和
カンワ
認定
ニンテイ
自動車
ジドウシャ
の
認定
ニンテイ
取消
トリケシ
申請
シンセイ
書
ショ
平成
ヘイセイ
年
ネン
月
ツキ
日
ヒ
中部
チュウブ
運輸
ウンユ
局
キョク
長
チョウ
殿
ドノ
申請者
シンセイシャ
の
氏名
シメイ
又
マタ
は
名称
メイショウ
㊞
住
ジュウ
所
トコロ
下記
カキ
の
自動車
ジドウシャ
について、
基準
キジュン
緩和
カンワ
の
認定
ニンテイ
取消
トリケ
しをしたいので
基準
キジュン
緩和
カンワ
認定書
ニンテイショ
を
添
ソ
えて
申請
シンセイ
します。
記
キ
１
車名
シャメイ
及
オヨ
び
型式
カタシキ
２
自動車
ジドウシャ
登録
トウロク
番号
バンゴウ
及
オヨ
び
車台
シャダイ
番号
バンゴウ
３
基準
キジュン
緩和
カンワ
認定
ニンテイ
年
ネン
月
ツキ
日
ヒ
及
オヨ
び
認定
ニンテイ
番号
バンゴウ
４
取消
トリケ
しをする
理由
リユウ