| 自動車損害賠償責任保険 |
| 解 除 事 由 証 明 書 |
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自 動 車 の 番 号 |
車 台 番 号 |
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| 上記の自動車について |
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抹消登録をうけたこと |
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軽自動車届出済証を返納したこと |
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自動車検査証を返納したこと |
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臨時運行許可番号標を返納したこと |
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平成 年 月 日 |
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回送運行許可番号標を返納したこと |
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臨時運転番号標を返納したこと |
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標識番号標を返納したこと |
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外交団（領事団）自動車登録番号標を |
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返却したこと |
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| を証明願います。 |
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平成 年 月 日 |
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| 中部運輸局三重陸運支局長殿 |
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申請者の住所 |
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申請者の氏名又は名称 |
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㊞ |
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| 上記のとおり相違ないことを証明する。 |
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㊞ |
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| （注） |
1．申請者は、必要事項を記入し、 （ ）内の該当するものに○印を付すること。 |
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2．「自動車の番号」欄には、自動車登録番号、車両番号、臨時運行許可番号標 |
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番号、回送運行許可番号標番号又は臨時運転番号標番号を記載すること。 |
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3．証明願の提出先は、まっ消登録、軽自動車届出済証、自動車検査証、回送運 |
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行許可番号標の返納及び臨時運転番号標の返還については、都道府県陸運支局 |
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（検査対象軽にあっては軽自動車検査協会）、臨時運行許可番号標の返納につ |
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いては、都道府県陸運支局、市、特別区、政令で定める町。村である。 |
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