印イン　鑑カガミ　登ノボル　録リョク　証アカシ　明メイ　書ショ

氏シ　名メイ

印イン　　　　影カゲ

日産ニッサン　太郎タロウ

生年セイネン月日ガッピ

性別セイベツ

平成　　　　１年　　　１月　　　１日

男オトコ

住ジュウ　所トコロ

三重県ミエケン津市ツシ

この印影インエイの写ウツしは、印鑑インカン登録トウロク原ゲン票ヒョウに登録トウロクされている

印影インエイの写ウツしに相違ソウイないことを証明ショウメイします。

平成ヘイセイ　　　２１年ネン　　　１月ガツ　　　３日ヒ

津市長印

三重県ミエケン津ツ市長シチョウ