| 自第54号様式 |
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| 自動車税課税免除届出書 |
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年 月 日 |
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| 三重県自動車税事務所 様 |
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住 所 |
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納税義務者 |
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氏 名 |
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㊞ |
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（名称及び代表者名） |
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| 次の自動車は三重県税条例第 125条１項第２号又は第２項に該当する自動車ですか |
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| ら届けます。 |
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| 記 |
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| 登 録 番 号 |
三重 |
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車 名 |
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| 自動車の種類 |
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自動車の種類 |
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| 型 式 |
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車 台 番 号 |
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| 排 気 量 |
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ｋｗ・ ℓ |
用 途 |
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| 乗車店員又は |
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人 |
自 動 車 取得 |
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| 最 大 積 載 量 |
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（ｋｇ） |
年 月 日 |
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年 月 日 |
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| 定 置 場 |
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自動車取得額 |
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円 |
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| 自 動 車 税 |
年 税 額 |
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円 |
月 割 税 額 |
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円 |
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| 使 用 目 的 |
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| 及 び |
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| 取 得 理 由 |
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| 申 請 代 理 人 |
住所及び氏名 |
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℡ |
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